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Hallo Herr Kienhöfer.
Ich habe 2009 einen CSS Zahnarzt Plus Tarif abgeschlossen und 2 Jahre lang Beiträge gezahlt.
Als ich dann im April 2011 meine Zähne habe machen lassen - 2500 Euro an Kronen und Inlays - sind sie rückwirkend vom Vertrag zurückgetreten mit der Begründung, ein Gutachten von einem vorherigen Zahnarzt (der mir den Abschluss dieser Versicherung riet) läge vor, laut dem die behandelten Zähne schon zu diesem Zeitpunkt behandlungs-bedürftig gewesen sein.
Sie haben dann noch nicht mal meine Zahn-Reinigung (80E) bezahlt.
Frage: Wenn ich einen anderen Befund von einem anderen Zahnarzt vorlege, der diese Zähne nicht als akut behandlungs-bedürftig ansieht, wie sind meine Chancen, dass die Kosten übernommen werden?
Und hätten die CSS nicht diesen Verhalt schon am Anfang prüfen müssen, anstatt mich 2 Jahre lang Beiträge zahlen zu lassen? Müssen sie diese dann nicht zumindest zurückerstatten?
Vielen Dank und alles Gute für 2012!
IM
Antwort geschrieben am 30.12.2011 19:03:18 
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Rechtsanwältin Jutta Petry-Berger
Schönbornstr. 41, 60431 Frankfurt, Tel: 069 - 523140, Fax: 069- 53098110
Familienrecht, Insolvenzrecht, Versicherungsrecht, Miet und Pachtrecht, Vertragsrecht
Bewertungen: 405
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ich bedanke mich für Ihre online-Anfrage, zu der ich wie folgt Stellung nehme:
Es werden nur dann Chancen bestehen, dass die Zahnbehandlungskosten von der CSS übernommen werden, wenn der erklärte Rücktritt der CSS unwirksam war. Dem Versicherer steht gemäß § 19 Abs. 2 VVG ein Rücktrittsrecht wegen Verletzung vorvertraglicher Anzeigepflichten zu. Aus § 19 Abs. 3 VVG folgt, dass ein Rücktrittsrecht dann nicht besteht, wenn dem Versicherungsnehmer nicht mindestens grobe Fahrlässigkeit bei einer objektiv gegebenen Verletzung der sich nach § 19 Abs. 1 VVG ergebenden Anzeigepflichten zur Last liegt. Nachdem in dem Antragsformular der Krankenversicherer regelmäßig unter dem Abschnitt „Gesundheitsangaben" unter anderem die Frage gestellt wird: „Werden derzeit Zahnbehandlungen, Zahnersatzmaßnahmen, Behandlungen wegen Zahn- und Kieferregulierung oder Parodontose durchgeführt oder sind solche notwendig, angeraten oder beabsichtigt?" werden Sie gegenüber der Versicherung darlegen müssen, dass im Jahr 2009 keine Zahnbehandlungen erfolgten bzw. beabsichtigt gewesen seien und darüber hinaus auch keine Zahnbehandlung „angeraten" worden seien. Falls letzteres nicht zutrifft, mithin eine Zahnbehandlung im Jahr 2009 angeraten wurde, liegt eine objektiv fehlerhafte Antwort und damit eine Verletzung der Ihnen gem. § 19 Abs. 1 VVG auferlegten Anzeigepflichten vor. In diesem Fall werden Sie nachweisen müssen, dass Sie die Frage nach angeratenen Behandlungen nicht mit qualifiziertem Verschulden (Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit) falsch beantwortet haben. Insofern wird es u.a. darauf ankommen, wann genau das Gutachten, das die Behandlungsbedürftigkeit der Zähne feststellte, vorlag. Bei einem wirksamen Rücktritt vom Versicherungsvertrag steht dem Versicherer der Teil der Prämie zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht, so dass für die Zeit davor keine Beiträge zuzuerstatten sind.
Ich hoffe, Ihnen eine hilfreiche erste Orientierung gegeben zu haben und verbliebe
mit freundlichen Grüßen
J. Petry-Berger
Rechtsanwältin
Nachfrage vom Fragesteller geschrieben am 01.01.2012 14:57:28
Hallo Frau Petry-Berger.
"Bei einem wirksamen Rücktritt vom Versicherungsvertrag steht dem Versicherer der Teil der Prämie zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht, so dass für die Zeit davor keine Beiträge zuzuerstatten sind."
Was bedeutet das in normalem Deutsch?
Nachdem ich 2 Jahre Beiträge gezahlt habe und die rückwirkend zurückgetreten sind (also zu dem Zeitpunkt als ich anfing, Beiträge zu zahlen), müssen sie doch zumindest die Beiträge danach zurückzahlen, oder?
Und Sie haben nicht meine Frage beantwortet, wie meine Chance für Kosten-Übernahme steht, wenn ich einen gegensätzlichen Befund eines anderen Zahnarztes zu der Zeit vorlege (der diese Zähne nicht als akut behandlungs-bedürftig auflistet).
Der Zahnarzt, der den Befund einreichte, dass all diese Zähne behandlungs-bedürftig sein (obwohl sie das zu der Zeit nicht waren), hatte mir nämlich geraten, die Zahnarzt Plus Versicherung abzuschliessen und war dann wohl sauer, dass ich die Reparaturen dann nich bei ihm machen liess. (Er hatte einen anderen Zahn so schlecht versorgt, dass ich eine Wurzelbehandlung benötigte..)
Kann ich da selber klagen oder brauche ich Repräsentanz (z.B. von Ihnen)?
Danke für die Klärung.
Frohes Neues Jahr.
Mit freundlichen Grüßen
IM
Hallo Frau Petry-Berger.
"Bei einem wirksamen Rücktritt vom Versicherungsvertrag steht dem Versicherer der Teil der Prämie zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht, so dass für die Zeit davor keine Beiträge zuzuerstatten sind."
Was bedeutet das in normalem Deutsch?
Nachdem ich 2 Jahre Beiträge gezahlt habe und die rückwirkend zurückgetreten sind (also zu dem Zeitpunkt als ich anfing, Beiträge zu zahlen), müssen sie doch zumindest die Beiträge danach zurückzahlen, oder?
Und Sie haben nicht meine Frage beantwortet, wie meine Chance für Kosten-Übernahme steht, wenn ich einen gegensätzlichen Befund eines anderen Zahnarztes zu der Zeit vorlege (der diese Zähne nicht als akut behandlungs-bedürftig auflistet).
Der Zahnarzt, der den Befund einreichte, dass all diese Zähne behandlungs-bedürftig sein (obwohl sie das zu der Zeit nicht waren), hatte mir nämlich geraten, die Zahnarzt Plus Versicherung abzuschliessen und war dann wohl sauer, dass ich die Reparaturen dann nich bei ihm machen liess. (Er hatte einen anderen Zahn so schlecht versorgt, dass ich eine Wurzelbehandlung benötigte..)
Kann ich da selber klagen oder brauche ich Repräsentanz (z.B. von Ihnen)?
Danke für die Klärung.
Frohes Neues Jahr.
Mit freundlichen Grüßen
IM
Antwort auf Nachfrage vom Anwalt geschrieben am 01.01.2012 23:02:12
Sehr geehrter Fragesteller,
erklärt der Versicherer den Rücktritt vom Versicherungsvertag, dann steht ihm der Prämienanspruch gem. § 39 Abs. 1 Satz 2 VVG bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung zu. Wirksam wird die Rücktrittserklärung mit Zugang der Erklärung bei dem Versicherungsnehmer. D.h. bei einem wirksamen Rücktritt der CSS im April 2011 steht Ihnen kein Anspruch auf Erstattung der seit Vertragsbeginn bis April 2011 geleisteten Prämien zu, nur die Beiträge, die Sie nach Zugang der Rücktrittserklärung geleistet haben, können Sie zurückverlangen.
Weiterhin ist die CSS bei einem wirksamen Rücktritt leistungsfrei, d.h. sie muss die angefallenen Heilbehandlungskosten nicht erstatten, es sei denn, die Verletzung der Anzeigepflicht bezieht sich auf einen Umstand, der weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich war.
War Ihnen das Gutachten des vorbehandelnden Arztes bei der Antragstellung bekannt und hat dieser Ihnen mitgeteilt, dass Ihre Zähne behandlungsbedürftig sind, dann wird eine objektive Anzeigeobliegenheitsverletzung angenommen werden müssen. Denn es ist grundsätzlich nicht Sache des Versicherungsnehmers die Mitteilungen des Arztes zu bewerten und auf ihre Richtigkeit hin einzuschätzen. Können Sie abgesehen hiervon durch ein ärztliches Attest nachweisen, dass das Gutachten falsch war und Ihre Zähne im Jahr 2009 nicht behandlungsbedürftig waren, dann werden Chancen bestehen, die CSS für die entstandenen Behandlungskosten erfolgreich in Anspruch zu nehmen.
Im Übrigen muss der Versicherer den Rücktritt vom Versicherungsvertrag muss innerhalb eines Monats nach Kenntnis von der Anzeigepflichtverletzung erklären (§ 21 Abs. 1 VVG). Hat die CSS erst nach Ihrem Antrag auf Kostenerstattung den vorbehandelnden Arzt angeschrieben und wurde ihr erst hiernach das Gutachten im März 2011 zugeleitet, wird der Rücktritt aller Voraussicht nach fristgerecht erfolgt sein. Falls die CSS hingegen bereits seit Vertragsbeginn Kenntnis von dem Gutachten hatte, werden Sie gegenüber der Leistungsverweigerung aufgrund des Rücktritts einwenden können, der Rücktritt sei verfristet.
Weiterhin ist eine anwaltliche Klage vor den Amtsgerichten bis zu einem Streitwert von EUR 5.000,- ohne anwaltliche Vertretung möglich - bei einem Streitwert von über EUR 5.000,- muss die Klage von einem Rechtsanwalt bei dem zuständigen Landgericht eingereicht werden.
Mit freundlichen Grüßen
RA Petry-Berger
Sehr geehrter Fragesteller,
erklärt der Versicherer den Rücktritt vom Versicherungsvertag, dann steht ihm der Prämienanspruch gem. § 39 Abs. 1 Satz 2 VVG bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung zu. Wirksam wird die Rücktrittserklärung mit Zugang der Erklärung bei dem Versicherungsnehmer. D.h. bei einem wirksamen Rücktritt der CSS im April 2011 steht Ihnen kein Anspruch auf Erstattung der seit Vertragsbeginn bis April 2011 geleisteten Prämien zu, nur die Beiträge, die Sie nach Zugang der Rücktrittserklärung geleistet haben, können Sie zurückverlangen.
Weiterhin ist die CSS bei einem wirksamen Rücktritt leistungsfrei, d.h. sie muss die angefallenen Heilbehandlungskosten nicht erstatten, es sei denn, die Verletzung der Anzeigepflicht bezieht sich auf einen Umstand, der weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich war.
War Ihnen das Gutachten des vorbehandelnden Arztes bei der Antragstellung bekannt und hat dieser Ihnen mitgeteilt, dass Ihre Zähne behandlungsbedürftig sind, dann wird eine objektive Anzeigeobliegenheitsverletzung angenommen werden müssen. Denn es ist grundsätzlich nicht Sache des Versicherungsnehmers die Mitteilungen des Arztes zu bewerten und auf ihre Richtigkeit hin einzuschätzen. Können Sie abgesehen hiervon durch ein ärztliches Attest nachweisen, dass das Gutachten falsch war und Ihre Zähne im Jahr 2009 nicht behandlungsbedürftig waren, dann werden Chancen bestehen, die CSS für die entstandenen Behandlungskosten erfolgreich in Anspruch zu nehmen.
Im Übrigen muss der Versicherer den Rücktritt vom Versicherungsvertrag muss innerhalb eines Monats nach Kenntnis von der Anzeigepflichtverletzung erklären (§ 21 Abs. 1 VVG). Hat die CSS erst nach Ihrem Antrag auf Kostenerstattung den vorbehandelnden Arzt angeschrieben und wurde ihr erst hiernach das Gutachten im März 2011 zugeleitet, wird der Rücktritt aller Voraussicht nach fristgerecht erfolgt sein. Falls die CSS hingegen bereits seit Vertragsbeginn Kenntnis von dem Gutachten hatte, werden Sie gegenüber der Leistungsverweigerung aufgrund des Rücktritts einwenden können, der Rücktritt sei verfristet.
Weiterhin ist eine anwaltliche Klage vor den Amtsgerichten bis zu einem Streitwert von EUR 5.000,- ohne anwaltliche Vertretung möglich - bei einem Streitwert von über EUR 5.000,- muss die Klage von einem Rechtsanwalt bei dem zuständigen Landgericht eingereicht werden.
Mit freundlichen Grüßen
RA Petry-Berger
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