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CSS zahlt Spange nicht 'Versicherungsfall vor Beginn der Versicherungsschutzes'


| 27.12.2011 12:08 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwältin Jutta Petry-Berger



Guten Tag, hier meine Frage:
Habe ich (43 Jahre) Chancen die Versicherungsleistung für Kieferorthopädische Behandlung von meiner CSS-Zusatzversicherung zu erhalten? Und wenn ja, auf welchem Weg und mit welchem Aufwand (Kosten und Zeit?).


Meine CSS flexi ZE Top + ZB Zahnzusatzversicherung hat die (80%) Zahlung für meine Kieferorthopädische Behandlung (feste Zahnspange) abgelehnt, vor allem mit der Begründung:

"...Der Versicherungsschutz beginnt gemäß § 2 Abs. 1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt, jedoch nicht vor Abschluss der Versicherungsvertrages (hierzu führt insbesondere der Zugang des Versicherungsscheines). Für Versicherungsfälle die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind wird nicht geleistet.

Laut Auskunft Ihres Kieferorthopäden wurde die Zahnfehlstellung erstmals am 15.10.2008 festgestellt. Nach gefestigter Rechtsprechung beginnt der Versicherungsfall mit der ersten Inanspruchnahme einer ärztlichen Tätigkeit, wobei zur Behandlung nicht nur die unmittelbare Heiltätigkeit, sondern auch die erste ärztliche Untersuchung, die auf die Erkennung des Leidens abzielt, gehört, ohne Rücksicht ob sofort oder erst nach weiteren Untersuchungen mit den eigentlichen Heilmaßnahmen begonnen wird."


Weitere Fakten:

-ich hatte schon als Kind enge, schiefe Zähne und war bei Kieferorthopäden, habe aber keine Unterlagen dazu.

-am 15.10.2009 (nicht 2008) war ich zur Beratung beim Kieferorthopäden und kreuzte „nein" an bei der Frage „Ist er Patient selbst an einer Zahnregulierung interessiert".
„Diagnose: Front. Engstände im UK (Unterkiefer) + OK (Oberkiefer). Tiefbiss, Verlust 36, 46, 23. MLV (mandibuläre (=rück/wärts) Mittellinienverschiebung) im OK nach links. Retrusion (Zurückverlagerung) 21.
Therapie: Behandlung mit MB (Multibracketapparatur=feste Zahnspange). Info: Kosten + ärztl. Aufklärung mitgegeben, auf Buch Stiftung Warentest hingewiesen! „Erwachsenenbehandlung"."

-Zum Abschließen der CSS-Zahnzusatzversicherung sendete ich den geforderten (kostenpflichtigen) "Zahnärztlichen Befundbericht" mit, den mein Zahnarzt falsch ausgefüllt hat: "Bestehen Engstände, Kieferfehlstellungen oder Zahnfehlstellungen" hat er mit "nein" angekreuzt.
Nach meinen Anfragen und meiner Kritik zu diesem falschen Befund bekam ich Post von seinem Anwalt.
Ich vermute wegen diesem falschen Befundbericht hätte ich mehr Anspruch auf Schadensersatz an den Zahnarzt als die Zahlung der Zahnzusatzversicherung zu erreichen aber ein Rechtsstreit mit einem Zahnarzt vermute ich sehr aufwändig (Zeit, Nerven und Kosten).

-Ich habe keine Rechtsschutzversicherung und die Kosten für die Spange (Voranschlag: ca. 3.600 Euro, wird aber wahrscheinlich einiges günstiger) und für die CSS-Zahnzusatzversicherung (ca. 34 Euro/Monat) sind für mich schon das Maximum. Ich möchte keine weiteren Kosten für einen Anwalt, ohne die Sicherheit Zahlungen für die Spange zu erhalten, so dass sich die Kosten wenigstens wieder kompensieren.

-Die CSS-Versicherung, ohne Ausschluss der Kieferorthopädischen Leistungen, ist seit Oktober 2010 abgeschlossen.

-Einen Antrag zur Kostenübernahme der "Zahnspange" habe ich im Mai 2011 an die CSS in Form eines Kostenvoranschlages (über ca. 3.600 Euro) eingereicht.

-Von Juli bis November habe ich 5 x schriftlich erfolglos gegen die Ablehnung der Kostenübernahme bei der CSS widersprochen.


Freundliche Grüße

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Sehr geehrter Fragestellerin,

ich bedanke mich für Ihre online-Anfrage, zu der ich wie folgt Stellung nehme

Nach den einschlägigen Versicherungsbedingungen beginnt der Versicherungsfall mit der Heilbehandlung, d. h. der ärztlichen Tätigkeit, die durch die betroffene Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf die Heilung oder Linderung der Krankheit abzielt, mag dieses Endziel auch erst nach Unterbrechungen oder mit Hilfe weiterer Ärzte erreicht werden. Nach gefestigter Rechtsprechung des BGH beginnt die Heilbehandlung mit der ersten Inanspruchnahme einer solchen ärztlichen Tätigkeit (BGH, VersR 1978, 271; VersR 1996, 1224), wobei zur Behandlung nicht nur die unmittelbare Heiltätigkeit, sondern auch schon die erste ärztliche Untersuchung, die auf ein Erkennen des Leidens abzielt, gehört, ohne Rücksicht darauf, ob sofort oder erst nach weiteren Untersuchungen eine endgültige und richtige Diagnose gestellt und mit den eigentlichen Heilmaßnahmen begonnen worden ist. Aufgrund Ihrer Sachverhaltsschilderung wurde im Rahmen der kieferorthopädischen Untersuchung am 15.10.2009 die Diagnose „Zahnfehlstellung" erstellt, so dass der 15.10.2009 als der Zeitpunkt des Beginns der Heilbehandlung im Sinne der AVB anzusehen sein wird. Nachdem die Versicherung bei der CSS ein Jahr später abgeschlossen wurde, wird keine Leistungspflicht der CSS für die kieferorthopädische Behandlung aufgrund der Vorvertraglichkeit bestehen.

Nachdem Ihr Zahnarzt die Gesundheitsfragen hinsichtlich Ihrer Person nachweislich falsch beantwortet hat, sind Schadensersatzansprüche gegen diesen zu prüfen. Problematisch dürfte die Bezifferung des Schadens sein. Denn bei richtiger Beantwortung der Fragen hätte die CSS im Rahmen ihrer Risikoprüfung entweder kieferorthopädische Kosten ausgeschlossen oder nur durch entsprechend hohe Prämien übernommen. Für den Fall des Ausschlusses kieferorthopädischer Kosten ist dann kein Schaden entstanden, wenn auch keine andere Versicherung dieses Risiko versichert hätte.

Ich hoffe, Ihnen eine hilfreiche erste Orientierung gegeben zu haben und verbleibe

mit freundlichen Grüßen
J. Petry-Berger
Rechtsanwältin

Nachfrage vom Fragesteller 27.12.2011 | 15:03

Guten Tag sehr geehrte Frau Berger,
könnte ich bei der Versicherung Chancen haben wenn mein Kieferorthopäde mir bescheinigt, dass meine Zähne nach dem 15.10.2009 noch schiefer geworden sind (Gegenbiss der in (2) Zahnlücken wanderte und Zähne die in Zahnlücken kippten)? Wenn also ein neues Ereignis eingetreten ist.
Freundliche Grüße

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 27.12.2011 | 21:35

Sehr geehrter Fragestellerin,

die Beantwortung Ihrer Nachfrage wird zunächst maßgeblich davon abhängen, ob die Behandlungsbedürftigkeit nach der Untersuchung am 15.10.2009 entfallen ist. Regelmäßig entfällt die Behandlungsbedürftigkeit ab dem Zeitpunkt, ab dem die Fortführung der Heilbehandlung medizinisch nicht mehr notwendig ist. Nachdem eine Heilbehandlung im Jahr 2009 nicht einmal begonnen wurde, wird ein Entfallen der Behandlungsbedürftigkeit der Zahnfehlstellung grundsätzlich nicht angenommen werden können und damit grds. von einem bereits im Oktober 2009 begonnenen und lediglich unterbrochen vorvertraglichen (nicht versicherten) Versicherungsfall auszugehen sein. Allerdings sehe ich Chancen die CSS erfolgreich in Anspruch zu nehmen, wenn Sie durch ein ärztliches Attest nachweisen können, dass die bereits im Jahr 2009 bestehende Anomalie Ihrer Zahnstellung zu dieser Zeit aus medizinischer Sicht nicht kieferorthopädisch behandlungsbedürftig war. Denn nicht jede Zahnfehlstellung muss "automatisch" behandelt werden muss, vielmehr ergibt sich eine Behandlungsnotwendigkeit erst dann, wenn die Zahnfehlstellung einen Krankheitswert darstellt. Der erst ab Oktober 2010 eingetretene Krankheitswert Ihrer Zahnfehlstellung kann ggf. mit „Wandern" der Zähne nach dem Jahr 2009 aufgrund der Zahnlücken begründet werden.

Mit freundlichen Grüßen
RA Petry-Berger

Bewertung des Fragestellers 27.12.2011 | 14:42


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"Ich habe mir eine andere Antwort gewünscht aber diese Antwort hat mir bestätigt, dass es sich nicht lohnt einen kosten- und zeitaufwändigen Rechtsstreit mit der Versicherung zu führen. Den Anwalt meines Zahnarztes werde ich noch einmal selber anschreiben und Schadensersatz fordern, da aus vorangegangenen Schreiben dieses Anwaltes, zwischen den polemischen Zeilen, herauszulesen war, dass mein Zahnarzt einen falschen Befund ausgestellt hat aber nicht klar ist inwieweit mir dadurch tatsächlich Kosten entstanden sind."
FRAGESTELLER 27.12.2011 5/5.0
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