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Bezug von Krankengeld, Krankenkasse verweigert Zustimmung zum Urlaub


| 20.12.2008 14:28 |
Preis: ***,00 € |

Verwaltungsrecht



Sehr geehrtes Rechtsanwaltsteam,

es geht um folgenden Sachverhalt:

Arbeitsunfähigkeit seit 01.08 wegen psychosomatischer Probleme, Betreuung durch eine Psychiaterin. Bezug von Krankengeld seit 03.08. Von 10.08 bis 12.08 zusätzlich 5 Vorgespräche bei einer Psychotherapeutin. Antrag auf Psychotherapie wurde noch nicht bei der Krankenkasse (KK) eingereicht, soll aber in 01.09 gestellt werden.

In 12.07, also vor Feststellung der Arbeitsunfähigkeit, wurde ab 03.01.09 ein Auslands-Urlaubsflug gebucht. Das Apartment wurde in 12.07 per Email angefragt und mündlich verbindlich reserviert.

In 11.08 wurde von der Psychiaterin ein Urlaubsantrag bei der BKK gestellt.

Die Ablehnung erfolgte in 11.08 mit folgender Begründung:
1.Eine Unterbrechung der durchgeführten Psychotherapie ist nicht empfehlenswert (Antrag liegt der KK noch nicht vor, eine Unterbrechung kann folglich nicht vorliegen).
2.Ein Urlaubswunsch ist bei den von meiner Ärztin angegebenen Diagnosen nicht plausibel (Damit wurde die Fachkompetenz meiner erfahrenen Ärztin angezweifelt).
Zusätzlich erhielt ich folgende Belehrungen:
1.Der Anspruch auf Leistungen ruht grundsätzlich im Ausland.
2.Eine Urlaubsfahrt kann nur erfolgen, wenn Arbeitsunfähigkeit nicht mehr besteht. Meine Ärztin sollte den letzten Tag meiner Arbeitsunfähigkeit bestätigen.
3.Die KK muss mir das Krankengeld versagen, wenn ich die Urlaubsreise ohne Zustimmung antrete.

Beschwerde, ausführliche Begründung und Einspruch gegen den Bescheid erfolgte in 12.08 beim – leider inzwischen pensionierten alten – Vorstand der KK.

Antwort vom KK-Service: kurzfristige Prüfung und Entscheidung angekündigt.

Einspruch gegen Verschiebung, nochmals Schilderung der negativen gesundheitlichen Auswirkungen eines Verbots, Zweifel an den angeblich ausschließlich gesundheitlichen Gründen der Ablehnung.

Zweite Ablehnung mit der Feststellung: „Eine mehrwöchige Urlaubsreise ins Ausland ist kontraindiziert“. Die Entscheidung wurde angeblich „auf Basis der medizinischen Gesamtsituation durch externe und interne Fachleute getroffen“.

Erneuter Einspruch. Forderung nach einer unverzüglichen detaillierten Begründung und Nennung der zitierten „Fachleute“. Bisher keine Antwort auf diese Email.

Email an die beiden neuen KK-Vorstände: Weitere Beschwerde, Einspruch, Hinweis auf fehlende Ablehnungsgründe, Schilderung der aktuellen gesundheitlichen Situation und Bitte um Korrektur der Entscheidung. Bisher keine Antwort auf diese Email.

Letzter Stand: Die Psychiaterin bemüht sich, beim Medizinischen Dienst einen Eiltermin für eine Begutachtung zu bekommen, damit der Absage die angeblich medizinische Grundlage entzogen wird. Ansonsten rät sie mir, die aus ihrer und meiner Sicht erforderliche Reise ohne Zustimmung der KK anzutreten.

Dazu meine Fragen:
1.Ist das Verhalten der KK rechtmäßig, oder kann die Zustimmung eingefordert werden?
2.Gibt es einen rechtlich einwandfreien Weg, die Ablehnung zu umgehen?
3.Welche Sanktionen drohen mir, wenn sich die KK nicht mehr oder erneut ablehnend meldet, beim Medizinischen Dienst kein Termin frei ist, und ich trotzdem in den Urlaub fahre?
4.Kann mir die KK das Krankengeld „nur“ für die Reisezeit streichen? Kann ich dann direkt nach dem Urlaub wieder Krankengeld beziehen (automatisch oder auf neuen Antrag)? Oder verliere ich jeden weiteren Anspruch auf Krankengeld?
5.Kann mir die KK aus diesem Grund gar die Mitgliedschaft kündigen?
6.Besteht die Möglichkeit, die Reisekosten erstattet zu bekommen, wenn ich den Urlaub nicht antreten kann? Wenn ja, wie und von wem?
7.Aus gegebenem Anlass: Kann mich die Krankenkasse zu einer Reha, einer stationären oder teilstationären Behandlung zwingen, wenn dieses von meiner Ärztin nicht befürwortet wird?

Ich bitte um eine kurzfristige Antwort, da ich den evtl. doch möglichen Urlaub noch vorbereiten muss.
Falls es konkrete Gesetze oder passende höchstrichterliche Urteile gibt, bin ich am Inhalt bzw. an den Aktenzeichen und der Quelle interessiert.
Letztlich benötige ich einen konkreten Ratschlag, wie ich mich verhalten soll.

Mit freundlichen Grüßen

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Sehr geehrte/r Fragesteller/in,

unter Zugrundelegung Ihrer Sachverhaltsangaben möchte ich Ihre Anfrage wie folgt beantworten:

1.) Zwar ist es Ihnen grundsätzlich nicht verboten, einen Urlaub während Ihrer Arbeitsunfähigkeit anzutreten. Diesem muss jedoch von der Krankenkasse zugestimmt werden. Er darf den Erfolg Ihrer Behandlung nicht gefährden bzw. hemmen.

Mithin ist das Verhalten der Krankenkasse zunächst nicht zu beanstanden.

Da die Krankenkasse die Zustimmung jedoch mit dem Argument der Gefährdung des Behandlungserfolges verweigert, könnten Sie ein anderes Ergebnis nur erreichen, wenn Sie nachweisen, dass diese Annahme nicht zutreffend ist. Auf Grund der Zeitnot dürfte sich dies jedoch als schwierig erweisen.

Unbenommen bleibt es Ihnen jedoch, den Klageweg zu beschreiten.

2.) Leider ist eine Umgehung unter Weiterzahlung des Krankengeldes nicht ersichtlich.

3.) Sofern Sie die Reise trotzdem antreten, ist bei Kenntniserlangung durch die Krankenkasse von einer Streichung des Krankengeldes und bei Fortzahlung während der Reise mit einem Regress zu rechnen.

4.) Sofern der Anspruch auf Krankengeld auf Grund des Auslandsaufenthaltes ruht, würde die Zahlung bei Rückkehr fortgesetzt werden. Um sicher zu gehen, sollten Sie sich jedoch bei Ihrer Krankenkasse hinsichtlich einer hierfür notwendigen Meldung erkundigen. Voraussetzung ist jedoch, dass Sie bei Rückkehr die notwendigen Voraussetzung zum Bezug des Krankengeldes erfüllen.

5.) Eine Kündigungsmöglichkeit besteht nicht.

6.) Sollte sich herausstellen, dass Ihnen die Krankenkasse rechtswidrig und schuldhaft die Zustimmung versagte, könnten Sie bei Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen einen Schadensersatzanspruch geltend machen.

7.) Im Rahmen der Ihnen obliegenden Mitwirkungspflicht kann die Krankenkasse von Ihnen die Teilnahme an solchen Maßnahmen verlangen, wenn diese der potentiellen Verbesserung Ihres Gesundheitszustandes dienen.

Ich bedauere sehr, Ihnen keine positivere Auskunft geben zu können.

Ich empfehle Ihnen auf Grund der zeitlichen Nähe zu Ihrem geplanten Urlaub dringend, einen Rechtsanwalt mit der Begutachtung der Erfolgsaussichten einer Rechtsverfolgung unter Berücksichtigung aller relevanten Umstände des Einzelfalles zu beauftragen, um eventuelle Rechtsposition zu wahren.

---

Abschließend möchte ich Sie darauf hinweisen, dass es sich bei dieser Antwort, basierend auf Ihren Angaben, lediglich um eine erste rechtliche Einschätzung des Sachverhaltes handelt. Diese kann eine umfassende Begutachtung nicht ersetzen. Durch Hinzufügen oder Weglassen relevanter Informationen kann die rechtliche Beurteilung völlig anders ausfallen.

Ich hoffe, Ihnen einen Überblick gegeben zu haben und stehe Ihnen gerne weiterführend, insbesondere im Rahmen der kostenlosen Nachfragefunktion, zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen

Maik Elster
Rechtsanwalt

Nachfrage vom Fragesteller 21.12.2008 | 12:54

Sehr geehrter Herr Elster,

zu Ihren Ausführungen habe ich noch diverse Fragen, da ich die kurzen Antworten in dieser Form noch nicht verwerten kann:

1.Meine Fachärztin hat den Urlaub beantragt, weil sie sich davon eine gesundheitliche Stabilisierung und einen positiven Einfluss auf mein privates Umfeld verspricht. Folglich wird durch das Veto der KK der Erfolg der Behandlung gefährdet oder zumindest gehemmt.
Wieso ist unter diesen Umständen das Verhalten der KK nicht zu beanstanden?
Wie kann die KK dazu gezwungen werden, eine Entscheidung zu treffen, die den Erfolg der Behandlung nicht gefährdet oder hemmt?
Auf welche Gesetze oder höchstrichterlichen Urteile kann ich mich berufen?

2.Die KK trägt zwar die Behauptung vor, der Behandlungserfolg wäre durch den Urlaub gefährdet, kann bzw. will diese Aussage aber nicht belegen. Das Hauptargument, die angebliche Unterbrechung der Therapie, ist hinfällig, da die Behandlung noch nicht einmal bei der KK beantragt wurde. Somit kann es zu keiner Unterbrechung kommen. Damit und mit dem Fachurteil meiner Ärztin ist für mich bereits der Nachweis erbracht, dass die Annahme der KK nicht zutreffend ist.
Kann die KK einfach eine unbewiesene Behauptung aufstellen, die dann, obwohl sie erkennbar falsch ist, trotzdem Gültigkeit hat?
Wieso, wie und gegenüber wem muss ich nachweisen, dass die Annahme der KK falsch ist?
Reicht es nicht aus, auf das fehlerhafte Argument der KK einzugehen, wie ich es bereits getan habe?
Was konkret muss ich noch tun?
Kann ich vor dem Hintergrund einer willkürlichen Fehlentscheidung einfach die Fahrt antreten, und das Problem nach dem Urlaub klären, ohne dass mir aus diesem Verhalten folgenschwere Nachteile entstehen?
Was müsste ich dabei beachten?
Sollte ich die KK vorab informieren?
Was konkret raten Sie mir und auf welche Gesetze oder höchstrichterlichen Urteile kann ich mich berufen?
Ist es wichtig oder sinnvoll, vorher einen ortsansässigen Anwalt einzuschalten?

3.Laut KK wurde die ablehnende Entscheidung angeblich „auf Basis der medizinischen Gesamtsituation durch externe und interne Fachleute getroffen“. Außer dieser Floskel liegt mir kein Nachweis vor.
Habe ich einen Anspruch darauf, dass mir die zitierten Fachleute genannt werden?
Habe ich einen Anspruch auf eine schriftliche Begründung, oder muss ich mich mit der unbewiesenen Aussage eines KK-Mitarbeiters begnügen?
Hat meine Ärztin Anspruch darauf?
Auf welche Gesetze oder höchstrichterlichen Urteile kann ich mich berufen?

4.Eine Umgehung unter Weiterzahlung des Krankengeldes ist nach Ihrer Einschätzung nicht ersichtlich.
Wie stellt sich die Lage dar, wenn ich während der Urlaubsdauer auf das Krankengeld verzichte?
Kann ich diese Entscheidung einfach vorab gegenüber der KK schriftlich erklären und das Problem ist damit erledigt?
Muss in diesem Fall das Krankengeld nach der Ankunft neu beantragt werden, oder reicht ein formloser Antrag auf Fortführung im Zusammenhang mit dieser Erklärung?
Verlängert sich in diesem Fall die maximale Bezugsdauer des Krankengeldes um z.B. 3 Urlaubswochen, oder werden die 18 Monate um diese Zeitspanne auf nur noch 17 Monate und 1 Woche gekürzt?
Was konkret raten Sie mir und auf welche Gesetze oder höchstrichterlichen Urteile kann ich mich berufen?

5.Die KK kann grundsätzlich Regress fordern. In meinem Fall wäre das aber nicht erforderlich, denn der „Auszahlschein für Krankengeld“ könnte nach erfolgter Reise an die entsprechenden Termine angepasst werden. In diesem Fall ist davon auszugehen, dass die KK die Zahlung zumindest kürzt, evtl. sogar erst einmal ganz einstellt.
Wenn die Rechtmäßigkeit noch nicht geklärt ist, wie komme ich dann zu dem einbehaltenen Betrag? Gibt es eine Möglichkeit außerhalb des Klageweges?
Wäre die Ausstellung eines Auszahlscheins bis zum Abflug und eines weiteren Scheins ab Ankunft die ausreichende Voraussetzung zum weiteren Bezug des Krankengeldes, oder müsste ich noch weitere Bedingungen erfüllen? Wenn ja, welche?
Auf welche Gesetze oder höchstrichterlichen Urteile kann ich mich berufen?

6.Wenn die KK die Zustimmung rechtswidrig und schuldhaft versagt hat, könnte bei entsprechenden Voraussetzungen ein Schadenersatzanspruch geltend gemacht werden.
Wie weise ich nach, dass die Zustimmung rechtswidrig versagt wurde?
Wie weise ich nach, dass die Zustimmung schuldhaft versagt wurde?
Welche Voraussetzungen müssen konkret erfüllt werden, damit ein Schadenersatzanspruch geltend gemacht werden kann?
Was ist in diesem Zusammenhang noch zu beachten?
Auf welche Gesetze oder höchstrichterlichen Urteile kann ich mich berufen?

7.Die KK kann die Teilnahme an solchen Maßnahmen verlangen, wenn diese der potentiellen Verbesserung meines Gesundheitszustandes dienen.
Reicht dazu erneut eine unbewiesene Behauptung der KK, oder muss sie einen konkreten Nachweis für die Richtigkeit ihrer Aussagen erbringen?
Kann die KK einfach die fachliche Stellungnahme meiner Ärztin ignorieren, wonach die Teilnahme ausdrücklich eher zu einer Verschlechterung als zu einer Verbesserung meines Zustandes führen kann?
Wer entscheidet letztlich, was mir hilft und was nicht?
Ist das ganze Verfahren ausschließlich fremd bestimmt, zählen meine persönliche Einschätzung und mein persönliches Befinden gar nichts?
Wie kann ich mich gegen willkürliche Maßnahmen der KK (z.B. die erzwungene Teilnahme an einer Reha) wehren, die ich nach dieser Unstimmigkeit erwarte?
Auf welche Gesetze oder höchstrichterlichen Urteile kann ich mich berufen?

8.Welchen konkreten Rat können Sie mir abschließend geben? Kann ich den Urlaub antreten, oder nicht?

Mit freundlichen Grüßen

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 21.12.2008 | 15:47

Sehr geehrte/r Fragesteller/in,

gern beantworte ich Ihre Nachfrage wie folgt:

Nochmals möchte ich jedoch vorwegschicken, dass im Rahmen dieser Plattform lediglich eine Erstberatung erfolgen kann. Eine umfassende rechtliche Begutachtung inklusive Übersicht der einschlägigen Gerichtsurteile kann an dieser Stelle zum ausgelobten Preis nicht erfolgen. Auch ist eine konkrete Beratung sowie Ausarbeitung einer Entscheidung ohne Kenntnis der gesamten Umstände und Unterlagen des konkreten Einzelfalles nicht möglich. Bitte haben Sie hierfür Verständnis.

1.) Für den Antritt des Urlaubs benötigen Sie die Zustimmung der Krankenkasse (vgl. § 16 Abs. 4 SGB V). Da diese verweigert wird, ist die Anrufung des Medizinischen Dienstes der richtige Weg.

Sofern Sie die Krankenkasse zur Zustimmung zwingen wollen und die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst Ihnen zu lang dauert, sollten Sie durch einen Rechtsanwalt prüfen lassen, ob die Herbeiführung einer gerichtlichen (Eil-)Entscheidung Aussicht auf Erfolg hat.

Leider sind Sie gezwungen, die Förderlichkeit des Urlaubs nachzuweisen.

2.) Zunächst verweise ich hier auf die Ausführungen unter Nr. 1.).

Auch wenn Sie die Argumentation der Krankenkasse als unhaltbar einschätzen, können Ihnen aus dem ungenehmigten Antritt des Urlaubs negative Konsequenzen entstehen. Diese sind bereits in der Antwort dargestellt worden.

Ob Sie das Risiko einer nachträglichen Klärung eingehen wollen, liegt in Ihrem Ermessen. Da Sie diese Entscheidung treffen müssen, verbietet sich an dieser Stelle eine konkreter Ratschlag.

Die Einschaltung eines ortsansässigen Rechtsanwaltes zur Begutachtung des durch Sie vorgetragenen Sachverhaltes unter Berücksichtigung aller Einzelheiten des Falles ist durchaus empfehlenswert. Dieser kann Ihnen sodann in Kenntnis der Einzelheiten eine konkrete Strategie vorschlagen.

3.) Einen Anspruch auf Nennung der Fachleute haben Sie grundsätzlich nicht.

Fraglich ist, ob es sich bei der Auskunft des Mitarbeiters um einen Verwaltungsakt handelt oder um einen reinen Hinweis auf die Rechtsauffassung der Krankenkasse.

Gegen einen Verwaltungsakt haben Sie die Möglichkeit des Widerspruchs. Ob ein solcher vorliegt, muss jedoch an Hand der Ihnen gegenüber ergangenen Entscheidung und der Umstände der Mitteilung entschieden werden, was im Rahmen dieser Plattform leider nicht möglich ist. Auch insofern ist die Hinzuziehung eines Rechtsanwaltes empfehlenswert.

4.) Während des Aufenthalts im Ausland ruht der Anspruch auf Krankengeld (vgl. § 16 SGB V).

Der Anspruch lebt nach Ihrer Rückkehr wieder auf. Jedoch sollten Sie die Krankenkasse von Ihrer Rückkehr informieren.

Hinsichtlich des neuen von Ihnen eingebrachten Sachverhaltes (Bezugsdauer), weise ich Sie darauf hin, dass die kostenlose Nachfragefunktion lediglich der Beantwortung von Verständnisfragen hinsichtlich der bereits gegebenen Antwort dient und nicht der Beantwortung neuer Fragen bzw. die Bearbeitung neuer Sachverhaltsangaben.

5.) Dies stellt eine neue Frage dar, deren Beantwortung im Rahmen der kostenlosen Nachfragefunktion nicht erfolgen kann.

6.) Hinsichtlich des Schadensersatzanspruches müssten Sie nachweisen, dass die Reise Ihrer Heilung dient. Dies wäre wahrscheinlich nur durch Einholung eines Sachverständigengutachtens möglich. Sodann wäre der Krankenkasse weiterhin nachzuweisen, dass Ihr alle Tatsachen bekannt waren und Sie trotz Kenntnis dieser und dem sich daraus ergebenden Abwägungsergebnis die Zustimmung in Kenntnis der positiven Auswirkungen der Reise auf Ihre Erkrankung verweigert hat.

7.) Auch dies stellt eine neue Frage dar, deren Beantwortung im Rahmen der kostenlosen Nachfragefunktion nicht erfolgen kann.

8.) Da es sich vorliegend um eine Erstberatung handelt, können Ihnen lediglich die rechtlichen Möglichkeiten und Konsequenzen aufgezeigt werden. Die Entscheidung hinsichtlich des Urlaubs müssen Sie unter Berücksichtigung der möglichen Konsequenzen selbst treffen.

Mit freundlichen Grüßen

Maik Elster
Rechtsanwalt

Bewertung des Fragestellers 22.12.2008 | 12:00


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