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Befristete Anerkennung (Leistung) Berufsunfähigkeitsversicherung


17.12.2010 18:57 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwältin Silke Jacobi



Guten Tag,

ich würde mich über Antworten zu den Fragen aus folgendem Sachverhalt freuen.

Vor einigen Jahren erlitt ich im dienstlichen Einsatz eine Erkrankung, die sich leider als länger als erwartet erwies. Sie ist mittlerweile als Berufskrankheit durch die zuständige BG anerkannt. Generell besteht eine Heilungsprognose, es ist bereits deutliche Besserung eingetreten, dennoch erfolgt weiterhin eine Behandlung, die Ärzte attestieren derzeit noch keine Arbeitsfähigkeit, geben aber aufgrund der Historie auch keine zeitgenaue Einschätzung ab, sondern können nur regelmäßig den Zustand, und damit die Arbeitsfähigkeit für die nächsten Wochen/Monate, beurteilen.

Aufgrund der unerwartet langen Erkrankungsdauer habe ich Anfang 2010 einen Antrag auf Gewährung einer BU-Rente aus meiner privaten Berufsunfähigkeitsversicherung gestellt.

Die Versicherung holte in den folgenden Monaten die relevanten Informationen ein, letzte ärztliche Auskünfte wurden im Sommer 2010 eingeholt, ich selbst informierte letztmalig vor ca. 2 Monaten über eingetretene Verbesserungen.

Mit Datum vom 10.12.2010 schrieb mir nun der Versicherer, dass er seine Leistungspflicht zur Zahlung von Berufsunfähigkeitsleistungen anerkennt.
Weiter heißt es dort:
"Aufgrund der bereits eingetretenen Gesundheitsverbesserung der ärztlichen Prognoseaussagen ist jedoch damit zu rechnen, dass die für die Anerkennung der Leistungspflicht maßgeblichen Umstände sich innerhalb der nächsten 12 Monate ab dem Zeitpunkt der Leistungsentscheidung ändern werden.
Daher erfolgt diese Anerkennung nur befristet gemäß § 8 Abs. 2. S. 2 der Bedingungen für den Zeitraum xx.xx.xxxx bis 31.12.2010. Die Möglichkeit einer solchen befristeten Anerkennung ergibt sich auch aus §173 Abs. 2 VVG."

§173 VVG ist bekannt, hier nun noch der Text des § 8 Abs. 2. S. 2 der Bedingungen:
"Wir sprechen grundsätzlich keine Befristung unserer Leistungspflicht aus. Ist jedoch anzunehmen, dass sich die Umstände, die für die Beurteilung der Frage, ob Berufsunfähigkeit besteht, innerhalb eines Zeitraumes von 12 Monaten, gerechnet ab dem Tag der Leistungsentscheidung, ändern werden, können wir unsere Leistungspflicht einmalig auf 12 Monate befristen (befristete Leistungsentscheidung)".

Vor diesem Hintergrund habe ich folgende Fragen:

1. Das relevante Datum für den "Tag der Leistungsentscheidung" ist das Datum des Entscheidungs-Schreibens, also 10.12.2010 - korrekt?

2. Der § 8 führt eine Befristung "auf 12 Monate" an, nicht aber "bis zu 12 Monate", "maximal 12 Monate" oder ähnliches. Wäre daher eine Befristung eigentlich nur für den Zeitraum von genau 12 Monaten, nicht aber eine kürzere Dauer, möglich?
Hier würde ja sonst, wie beschrieben, effektiv eine Befristung für gerade mal 21 Tage vorgenommen.

3. Falls ich bei 2. richtig liegen sollte, was ergibt sich dann als Folge: Korrektur der Befristung auf 12 Monate oder wird dies dann automatisch zu einer unbefristeten Leistungspflicht?

Zum weiteren Vorgehen habe ich folgende "Nebenfragen":

Falls die Befristung bis 31.12.2010 korrekt sein sollte, dann muss ich m.W.n. initiativ und auf meine Kosten bei der Versicherung beantragen und nachweisen, dass die Gründe noch immer vorliegen.

(Nebenbemerkung: Schon am 10.12.2010 war bereits von den behandelnden Ärzten festgestellt und somit mir bekannt, dass ich keinesfalls vor Ablauf von mind. 2 weiteren Monaten arbeitsfähig sein werde, daher müßte ich bereits jetzt mit der "Neubeantragung" beginnen, kaum dass mir überhaupt die Anerkennung mitgeteilt wurde.)

Ist dafür ein besonderer förmlicher (Neu?)Antrag erforderlich?
Was wäre für einen solchen Nachweis regelmäßig erforderlich? Atteste der behandelnden (und in der Entscheidung der BU befragten) Ärzte? Gutachten?
Prüft eine Versicherung dann anders, da es sich ja dann eine unbefristete Leistungsanerkennung, aufgrund der nur einmalig möglichen Befristung, handeln würde?

Vielen Dank für Ihre Antworten!

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Sehr geehrte(r) Ratsuchende(r),

vielen Dank für Ihre Anfrage, die ich im Rahmen einer Erstberatung auf diesem Portal anhand der von Ihnen mitgeteilten Informationen gern wie folgt beantworte:

Frage 1 - Datum der Leistungsentscheidung

Der Begriff "Datum der Leistungsentscheidung" ist nicht eindeutig definiert, so dass er ggf. unterschiedlich ausgelegt und verstanden werden kann. Folgt man dem Wortlaut, liegt es jedoch nahe, darunter das Datum zu verstehen, an dem die Entscheidung zur Leistungsbewilligung getroffen bzw. dem Kunden mitgeteilt wurde. Dieses Datum lässt sich durch die Mitteilung an den Versicherten - Datum des Schreibens - eindeutig für beide Seiten zuordnen. Insofern scheint es m. E. nach dem Wortlaut der Bedingung logisch und sinnvoll, auf den Zeitpunkt der tatsächlichen Entscheidungsverkündung gegenüber dem Versicherten abzustellen und damit in Ihrem Falle das Datum des Schreibens vom 10.12.2010 zugrunde zu legen.

Würde man auf das Datum abstellen wollen, ab dem die Leistung ggf. rückwirkend bewilligt wurde, läge es näher eine Formulierung wie "ab Eintritt der Leistungspflicht" oder "ab Beginn der Leistung" o. ä. zu verwenden und die Befristung dann ausdrücklich ab Leistungsbeginn laufen zu lassen.

Insoweit würde ich zunächst Ihrer Auffassung zustimmen wollen. Ob allerdings dennoch ein anderer Zeitpunkt als Leistungsentscheidung zugrunde gelegt werden könnte, müsste bei einer anderen Auffassung der Versicherung noch anhand der gesamten Versicherungsbedingungen - manche Bedingungen Enthalten auch Definitionen zu den verwendeten Begriffen - und im Kontext der gesamten Formulierung noch einmal tiefergehend überprüft werden.

Frage 2 und 3 - Befristung auf 12 Monate

Die Formulierung in den Bedingungen ist so zu verstehen, dass die Leistungspflicht einmalig auf 12 Monate befristet werden kann und danach - sofern noch eine Berufsunfähigkeit besteht - nach erneuter Überprüfung eine unbefristete Bewilligung erfolgt. Die Befristung "auf 12 Monate" bedeutet dabei grundsätzlich wirklich 12 volle Monate. Eine Verkürzung bei fortdauernder Leistungspflicht und ordnungsgemäßer Bewilligung und Befristung ist von dieser Klausel grundsätzlich nicht gedeckt.

Wurden diese 12 Monate und damit die Dauer der Befristung falsch berechnet oder angegeben, führt dies grundsätzlich noch nicht automatisch dazu, dass deswegen gleich eine unbefristete Bewilligung vorliegt. Zur Rechtssicherheit beider Seiten ist eine falsch angegebene Befristung in aller Regel nach Entdecken des Fehlers zu korrigieren, sofern der Fehler nicht offensichtlich ist (z. B. 30. 02.).

Auch in Ihrem Fall könnte es sich u. U. um einen reinen Schreibfehler handeln, bei dem anstelle 31.12.2011 versehentlich 31.12.2010 angegeben wurde. Derartige Fehler treten gerade zum Jahresende gar nicht so selten auf. Da aber ein Schreibfehler Dezember 2010 oder 2011 nicht mehr offenkundig sein dürfte, müsste in diesem Falle eine Korrektur oder Erläuterung der Versicherung erfolgen, in dem das korrekte Ende der Befristung noch einmal klargestellt wird.

Zum weiteren Vorgehen würde ich Ihnen daher zunächst Folgendes anraten:

1. Setzen Sie sich möglichst schnell mit der Versicherung in Verbindung und klären Sie, weshalb bei einer Leistungsentscheidung vom 10.12.2010 mit einer 12-monatigen Befristung die Befristung am 31.12.2010 enden soll. Lassen Sie sich dabei ggf. genau erklären, was die Versicherung unter dem Begriff der Leistungsentscheidung versteht, falls von dort ein anderes Datum zugrunde gelegt wurde. Sie können sich zunächst durchaus telefonisch mit der Versicherung in Verbindung setzen, sollten sich dann aber ggf. eine schriftliche Erläuterung zur Befristung übersenden lassen, wenn die Versicherung am 31.12.2010 festhalten will. Dann wäre nämlich eine tiefergehende Prüfung notwendig, ob tatsächlich der richtige Zeitpunkt der Leistungsentscheidung zugrunde gelegt wurde. Auch die Korrektur der Befristung sollten Sie sich unbedingt schriftlich bestätigen lassen.

Falls die Versicherung an einer Befristung bis zum 31.12.2010 festhalten will, sollten Sie rein vorsorglich schon ein Attest über die Fortdauer der Berufsunfähigkeit über den 31.12.2010 mit dem Antrag auf weitere Leistungsbewilligung an die Versicherung schicken.

2. Sollte sich die Befristung zum 31.12.2010 doch als richtig erweisen bzw. müsste vorsorglich schon einmal die Fortsetzug der Leistung beantragt werden, reicht es grundsätzlich - wenn in den Bedingungen nichts anderes geregelt ist - aus, ein Attest des behandelnden Arztes über die Fortdauer der Berufsunfähigkeit mit einem Antrag auf Weiterbewilligung der Leistung bei der Versicherung einzureichen. Manche Versicherung bieten dazu spezielle Formulare an, bei anderen reicht ein formloses Schreiben. Deshalb empfiehlt es sich, sich bei der Versicherung zu erkundigen, welche Unterlagen für eine Leistungsbewilligung nach Ablauf der Befristung benötigt werden, damit Ihnen ggf. rechtzeitig das Antragsformular übersandt wird und Sie fristgerecht die Unterlagen einreichen können. Sie sollten sich nicht darauf verlassen, dass die Versicherung sich rechtzeitig vor dem Ablauf der Befristung bei Ihnen meldet und selbst eine Nachprüfung zur Fortsetzung der Leistung veranlasst. Es ist sicherer, wenn Sie sich selbst dort melden und mitteilen, dass Sie über die Befristung hinaus berufsunfähig sind.

Sofern die Versicherung zusätzliche ärztliche Attest, Stellungnahmen oder Gutachten für die weitere Leistungsbewilligung verlangt, hat Sie nach den gängigen Versicherungsbedingungen die Kosten dafür zu übernehmen und die Ärzte zu beauftragen.

Die Überprüfung der Leistungspflicht erfolgt meist wie beim Erstantrag bzw. wie bei den routinemäßigen Nachfragen der Versicherung über den Fortbestand der Berufsunfähigkeit. Die früheren Atteste / Gutachten sowie der bisherige Krankheitsverlauf werden ebenfalls berücksichtigt. Insgesamt unterscheidet sich die Prüfung der Versicherung zur Weiterbewilligung nicht wesentlich von der ersten Prüfung bei der befristeten Bewilligung.

Ich hoffe, ich konnte Ihnen damit Ihre Frage beantworten und Ihnen eine Orientierung für das weitere Vorgehen geben.

Ich wünsche Ihnen ein angenehmes Wochenende und alles Gute.

Mit freundlichen Grüßen


Jacobi
Rechtsanwältin
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