15.03.2009 | 19:40
Antwort
von
Rechtsanwalt Siegfried Huber-Sierk
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Sehr geehrter Herr W,
vielen Dank für Ihre Anfrage, die ich unter Berücksichtigung Ihrer Angaben sowie Ihres Einsatzes wie folgt beantworte:
Zu 1 a)
Ihren Antrag auf eine außervertragliche Psychotherapie hätte die Krankenkasse nur dann nicht ablehnen dürfen, wenn es sich um eine unaufschiebbare Leistung gehandelt hat. Hierzu zählen krankenversicherungsrechtliche Notfälle gemäß §
76 Abs. 1 S. 2 SGB V, die dann vorliegen, wenn die Behandlung durch einen Vertragsarzt nicht möglich oder nicht zumutbar war und Sie daher auf die Hilfe eines Nichtvertragsarztes angewiesen waren sowie andere dringliche Bedarfslagen wie Systemstörungen oder Versorgungslücken vorgelegen haben. Ein Notfall im Sinne des Gesetzes hat sicher nicht vorgelegen, aber nach Ihren Angaben wohl eine unzumutbare Inanspruchnahme eines weit entfernten Vertragsarztes. Die Krankenkasse wäre also zur Erstattung der privatärztlichen Leistungen verpflichtet, soweit Sie - allerdings erst NACH der fehlerhaften Entscheidung der Krankenkasse - nur einen circa 300 km weit entfernten Vertragsarzt hätten in Anspruch nehmen können. Spätestens jedoch mit der Mitteilung der Krankenkasse, dass auch in Ihrer Studienstadt ein Therapieplatz bei einem vertragsärztlichen Facharzt zur Verfügung steht, wären Sie verpflichtet gewesen, diesen in Anspruch zu nehmen. Ein Anspruch auf Weiterbehandlung durch den zunächst in Anspruch genommenen Privatarzt wäre nur in extremen Ausnahmefällen - zum Beispiel mangelnde Transportfähigkeit bei schweren Verletzungen -gegeben. In diesem Fall hätte aber von Haus aus schon ein andersartiger Notfall vorgelegen.
Zu 1 b)
Gegen die Mitteilung, dass ein Therapieplatz an Ihrem Studienort zur Verfügung steht, besteht nur dann eine Widerspruchsmöglichkeit, wenn es sich dabei um eine neue belastende Entscheidung der Krankenkasse handelte. Um dies beurteilen zu können, müsste ich den genauen Wortlaut des entsprechenden Schreibens kennen. Ich gehe jedoch davon aus, dass es sich nicht um eine neue Entscheidung der Krankenkasse handelt, sondern lediglich um eine informationelle Mitteilung. Vermutlich wird das Schreiben auch keine Rechtsmittelbelehrung enthalten.
Die Widerspruchsfrist gegen Entscheidungen der gesetzlichen Krankenkasse beträgt - wie bei anderen Verwaltungsakten -
1 Monat ab Zustellung der Entscheidung.
Zu 2)
Die 18-monatige Bindungswirkung nach §
175 Abs. 4 Satz 1 SGB V gilt für alle ab dem 1.1.2002 ausgeübten Wahlrechte sowie für Versicherte, die von ihrem Wahlrecht keinen Gebrauch gemacht haben (passives Krankenkassenwahlrecht) und deshalb von der zur Meldung verpflichteten Stelle bei einer bestimmten Krankenkasse angemeldet werden. Sie können also, wenn Sie der Krankenversicherung beitreten, bei der bisher die Familienversicherung bestanden hat, erst wieder nach Ablauf der 18-monatigen Bindungswirkung die Krankenkasse wechseln. Dies gilt im übrigen auch, wenn Sie sich nach Ablauf der Familienversicherung sofort für eine andere Krankenkasse entscheiden beziehungsweise entschieden haben.
Zur 3)
Endet die Mitgliedschaft in der Familienversicherung, besteht Anspruch auf Leistungen längstens für einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft, solange keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird (§
19 Abs. 2 SGB V). Dauert die Unterbrechung der Versicherung ohne anderweitige Absicherung jedoch länger als einen Monat an, so wird während des gesamten Unterbrechungszeitraums die Versicherungspflicht nach §
5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V durchgeführt, also bereits vom ersten Tag der "Versicherungslücke" an. Dies gilt allerdings nur, wenn Sie keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben ( wie er z.B. bei Aufnahme einer versicherungspflichtigen Beschäftigung gegeben wäre) und - was bei Ihnen wohl der Fall ist - Sie zuletzt gesetzlich (in der Familienversicherung) krankenversichert waren. Sollte allerdings nach der Beendigung der Familienversicherung keine Versicherungspflicht bestehen, weil sie z.B. eine selbstständige Tätigkeit aufnehmen, bestünde für Sie dennoch die Möglichkeit der freiwilligen Weiterversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung. Allerdings muss der Beitritt zur gesetzlichen Krankenversicherung (bisherige Krankenkasse oder eine neue Krankenkasse) innerhalb von drei Monaten nach Beendigung der Familienversicherung erklärt werden. Hier handelt es sich um eine nicht verlängerbare gesetzliche Ausschlussfrist.
Diese Beurteilung ist lediglich eine erste Orientierung auf der Grundlage der von Ihnen übermittelten Informationen. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass dieses Beratungsforum eine ausführliche und persönliche Rechtsberatung nicht ersetzen kann, sondern ausschließlich dazu dient, eine erste überschlägige Einschätzung Ihres Rechtsproblems von einem Rechtsanwalt zu erhalten, damit Sie die Erfolgsaussichten in Ihrer Rechtsangelegenheit besser einschätzen können. Änderungen oder Ergänzungen des Sachverhalts können zu einer anderen rechtlichen Beurteilung führen.
Mit freundlichen Grüßen
Huber-Sierk
Rechtsanwalt
