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Antrag Kostenübernahme/ Antwortfrist überschritten. § 13 Abs. 3a SGB V


25.11.2014 19:57 |
Preis: ***,00 € |

Medizinrecht


Beantwortet von

Rechtsanwältin Liubov Zelinskij-Zunik, M.mel.


Zusammenfassung: Genehmigungsfiktion § 13 Abs. 3a SGB V


Sehr geehrte Anwälte,

ich hatte einen Antrag auf Kostenübernahme einer Gynäkomastie OP gestellt. Zuvor hatte mir die Kasse mitgeteilt, dass ich für einen Antrag Bilder sowie ein Begründungsschreiben benötige und dass der Fall an den MDK weitergegeben werden müsse. Man wollte mir dann mitteilen, falls der MDK weitere angaben benötigen würde.

Trotz Nichteinhaltung der Antwortfrist durch die Krankenkasse, wurde mein Antrag heute abgelehnt.

Ich bitte Sie recht herzlich um Prüfung und habe im Folgenden, den groben Verlauf meiner Korrespondenz mit der Kasse dargelegt:

6.10.2014:
Antrag per E-Mail auf Kostenübernahme einer OP zur Behebung meiner Gynäkomastie.
(Begründungsschreiben, Bilder, sowie Diagnose und Kostenvoranschlag einer Privatklinik waren angehängt).

13.10.2014 Eingang meines Antrags wurde bestätigt:
Wörtlich:" am 10.10.2014 stellten Sie einen Antrag auf Kostenübernahme einer Krankenhausbehandlung für eine subcutane Mastektomie und angleichende Aspirationslipektomie. [... ]Sobald das Gutachten des MDK vorliegt, werden wir unverzüglich über Ihren Antrag entscheiden. "

18.11.2014:
Nachdem die Krankenkasse den MDK beauftragen wollte, hätte sie ab Antragseingang, fünf Wochen bzw. bis zum 14.11. Zeit gehabt über meinen Antrag zu entscheiden.
Ich habe daher am 18.11 in einem Schreiben auf die Überschreitung der Antwortfrist gemäß § 13 Abs. 3a SGB V hingewiesen und mitgeteilt, dass ich meinen Antrag als angenommen betrachte. Ich bat darum mir die Übernahme der Kosten gemäß Kostenvoranschlag zu bestätigen.

25.11.2014:
Ich erhielt einen Anruf vom Geschäftsstellenleiter der Krankenkasse der mich fragte ob ich mittlerweile ihr Schreiben erhalten hätte. Dieses sollte bereits am 19.11.2014 zur Post gegangen sein. Er teilte mir mit, dass die Krankenkasse die Behandlung ablehne und das darüber hinaus auch die Fristüberschreitung ihrerseits unbedeutend wäre, da der MDK den Antrag ablehnt und ich somit nicht „leistungsberechtigt" sei.

Tatsächlich kam dann noch am 25.11.2014 ein Brief mit folgendem Wortlaut :

Sehr geehrter...,

die Kosten der beantragten Operation können wir nach dem Willen des Gesetzgebers und der derzeit gültigen Rechtsprechung nur übernehmen, wenn es sich um eine notwendige Operation aufgrund einer Krankheit im versicherungsrechtlichen Sinne handelt.

Damit wir eine mögliche Kostenübernahme prüfen können, sind wir auf die sozialmedizinische Beurteilung durch den MDK angewiesen. Nach den vorliegenden Unterlagen kam der MDK in seinem Gutachten vom 21.10.2014 zu der Entscheidung, dass zum jetzigen Zeitpunkt die medizinischen Voraussetzungen für eine subkutane Mastektomie nicht vorliegen.
Der MDK gibt an, dass z.B. eine Sonographie oder Mammographie zum Ausschluss eines malignen Geschehens nicht durchgeführt wurde. Ergänzend sollten auch eine urologische Untersuchung sowie eine endokrinologische Abklärung erfolgen.

Sobald uns diese Angaben/Unterlagen vorliegen, werden wir die Begutachtung durch den MDK veranlassen und Sie dann wieder informieren.

---------------------
Nun zu meinen Fragen:

Wie dem Schreiben zu entnehmen, hat der MDK das Gutachten bereits am 21.10. (das Gutachten liegt mir nicht vor) erstellt.
Hätten dem MDK zur Entscheidung wichtige Informationen gefehlt die eine Einhaltung der Frist für die Kasse unmöglich machen, hätte mir die Kasse dies innerhalb der besagten fünfwöchigen Frist mitteilen können. Darüber hinaus erging ja auch ohne die erwähnten Untersuchungen eine Entscheidung des MDK.
Ich wäre davon ausgegangen, dass mit Nichteinhaltung der Frist nach § 13 Abs. 3a SGB V, der Antrag automatisch als angenommen gilt.

Liege ich mit meiner Annahme richtig, oder kann die Kasse tatsächlich noch ablehnen?

Vielen Dank im Voraus für die Bearbeitung

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

Ich wäre davon ausgegangen, dass mit Nichteinhaltung der Frist nach § 13 Abs. 3a SGB V, der Antrag automatisch als angenommen gilt.

Liege ich mit meiner Annahme richtig, oder kann die Kasse tatsächlich noch ablehnen?



Sie haben Recht.





Absatz 3a wurde –erst- m.W.v. 26. Februar 2013 durch Art. 2 Nr. 1 i.V. m. Art. 5 des Patientenrechtegesetzes eingefügt. Somit gibt es dazu nicht viel Rechtsprechung. Hier z.B. eine Entscheidung, aus der Sie auch weitere Vorgehensweise entnehmen können.:

http://www.arzthaftung-wegen-behandlungsfehler.de/urteile-zum-medizinrecht/189-genehmigungsfiktion-13-abs-3a-sgb-v





Aus dem Kommentar SGB V K § 13, Noftz kann man folgendes herauslesen:



In § 13 Abs. 3a Satz 6 han­delt es sich bei der ange­ord­ne­ten Rechts­folge um eine Fik­tion; diese ent­hält der Begriff „gilt". Das bedeu­tet, dass die bean­tragte Geneh­mi­gungals erlas­sen (und dadurch das Ver­wal­tungs­ver­fah­ren als been­det) anzu­se­hen ist.



Die Fik­ti­ons­wir­kung schließt in die­sem Fall die Erfor­der­lich­keit der Leis­tung nach Art und Umfang ein. (Daher ist die Ansicht der KK: …MDK den Antrag ablehnt und ich somit nicht „leistungsberechtigt" sei… falsch).



Eine Bekannt­gabe des fin­gier­ten Geneh­mi­gungs-VA an den Antrag­stel­ler ist durch den gesetz­li­chen Selbst­voll­zu­ges aus­ge­schlos­sen und uner­heb­lich.



Wichtig ist aber zu wissen:



Da auch fik­tive Ver­wal­tungs­akte, sofern gesetz­lich nichts Abwei­chen­des gere­gelt ist, der Auf­he­bung zugäng­lich sind kommt auch bei mate­ri­el­ler Rechts­wid­rig­keit der fin­gier­ten Geneh­mi­gung eine Rück­nahme nach § 45 SGB X in Betracht. Die wirk­same Rück­nahme würde die Fiktion beseitigen. Sofern sich der Ver­si­cherte aber die Leis­tung selbst beschafft/bezahlt hat, lie­gen regel­mä­ßig die Vor­aus­set­zun­gen eines schutz­wür­di­gen Ver­trau­ens nach § 45 Abs. 2 Satz 1 SGB X vor, was die Rück­nahme aus­schließt. D.h., dass die Krankenkasse sich evtl. dadurch „retten kann", dass sie die Fiktion „zurücknimmt", was voraussetzen würde, dass der Leistungsanspruch nicht besteht. Soweit ersichtlich gibt es noch keine Entscheidungen zum Thema. Falls Sie aber die Leistung schon in Anspruch nehmen (egal, ob Sie bezahlen oder nicht) haben Sie einen Vertrauensschutz, die KK kann nichts mehr machen.






Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen

Nachfrage vom Fragesteller 25.11.2014 | 23:10

Vielen Dank!

Ihren Hinweis auf $45 SGB X, verstehe ich so, dass die Krankenkasse theoretisch "davon kommen" würde, wäre mein Antrag rechtswidrig
Ich wäre maximal geschützt, hätte ich die Leistung schon in Anspruch genommen bzw. hätte beispielsweise einen OP-Termin mit verbindlicher Zahlung vereinbart. Beides ist nicht der Fall.

Sollte also meine beantragte Behandlung medizinisch absolut unnötig sein, müsste ich umgehend selbst handeln und in Vorleistung gehen. Das kann ich tun, solange die Krankenkasse nicht wirksam den fiktiven Verwaltungsakt aufhebt.
Im Schreiben vom 25.11. weist die KK allerdings daraufhin, dass nur notwendige Operationen im versicherungsrechtlichen Sinne übernommen werden können. Ist damit nicht bereits die "Rücknahme der Fiktion" wirksam?

Vielen Dank!

Mit freundlichen Grüßen

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 25.11.2014 | 23:49

nein, das Schreiben stellt eher eine Wiedergabe der unzutreffenden Ansicht der KK dar. Zudem sind meine Ausführungen zum § 45 SGB X nur "theoretischer Art". Es wird in der Literatur (Kommentar zum SGB V) erwähnt, Gerichtsentscheidungen gibt es hierzu (noch) nicht. Damit Sie aber vollständig über die möglichen Folgen informiert sind, habe ich § 45 SGB X erwähnt.

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