Die Krankenversicherung hat die anteiligen Kosten in Ihren Abrechnungen bescheinigt und gezahlt. Die Beihilfe lehnt die Übernahme der Kosten mit der Begründung ab, das Gutachten habe Ihr nicht vorgelegen.
Wir haben die Abrechnungen der Krankenkasse unseren Anträgen an die Beihlfestelle jeweils beigefügt.
Andererseits können wir nicht zweifelsfrei nachweisen, dass wir das uns vorliegende Gutachten ebenso an die Beihilfestelle weitergleitet haben. Uns ist darübernhinaus nicht bekannt, ob die Krankenversicherung zur Weiterleitung verpflichtet ist. Leider sind nun einige Bescheide aus bestandskräftig.
Zwischenzeitlich haben wir das Gutachten förmlich zugestellt.
Wie ist die Rechtslage?
Antwort geschrieben am 06.02.2012 22:01:06 
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Rechtsanwalt Daniel Hesterberg
Lautenschlagerstr. 3, 70173 Stuttgart, Tel: 0711-7223-6737, Fax: 0711-7223-6738
Arbeitsrecht, Erbrecht, Miet und Pachtrecht, Vertragsrecht, Zivilrecht, Baurecht, Verwaltungsrecht, Ausländerrecht
Bewertungen: 434
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vielen Dank für Ihre Anfrage, die ich gerne auf Basis Ihres Einsatzes und des von Ihnen mitgeteilten Sachverhalts wie folgt beantworte:
Meines Erachtens ist die Krankenversicherung grundsätzlich nicht verpflichtet, die Gutachten an die Beihilfe weiterzuleiten.
Eine derartige Pflicht lässt sich im Rahmen einer versicherungsvertraglichen Nebenpflicht nicht entnehmen.
Die Frage ist jedoch, ob nicht die Beihilfe selbst im Rahmen einer Anhörung vor Erlass des jeweiligen Beihilfsbescheids darauf hätte hinweisen müssen, dass noch ein Gutachten etc. fehlt.
Nach der Beihilfeverordnung gilt:
Die Festsetzungsstelle entscheidet über die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen aufgrund eines ärztlichen Gutachtens, das zu dem Vorliegen der dauernden Pflegebedürftigkeit sowie zu Art und notwendigem Umfang der Pflege Stellung nimmt. Bei Versicherten der privaten oder sozialen Pflegeversicherung ist aufgrund des für die Versicherung erstellten Gutachtens zu entscheiden.
Nach dem Verwaltungsverfahrensgesetz gilt:
Bevor ein Verwaltungsakt (Beihilfebescheid hier) erlassen wird, der in Rechte eines Beteiligten eingreift (Ablehnung wie hier), ist diesem Gelegenheit zu geben, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern.
Möglicherweise hat es hier einen Verfahrensfehler gegeben.
Haben Sie allerdings diesen Verfahrensfehler bisher nicht durch das Rechtsmittel des Widerspruches gegen den Bescheid gerügt und ist dieses damit bestandskräftig geworden, kommt nur noch Folgendes in Betracht:
Fehlt einem Verwaltungsakt die erforderliche Begründung oder ist die erforderliche Anhörung eines Beteiligten vor Erlass des Verwaltungsaktes unterblieben und ist dadurch die rechtzeitige Anfechtung des Verwaltungsaktes versäumt worden, so gilt die Versäumung der Rechtsbehelfsfrist als nicht verschuldet.
Sie müssten dann sofort Wiedereinsetzung in die Widerspruchsfrist schriftlich verlangen und Widerspruch einlegen - berufen Sie sich auf §§ 45 Abs. 3, 28 und 32 des Verwaltungsverfahrensgesetzes.
Ansonsten müsste der Bescheid schon nichtig sein, um keine negative Wirkung zu haben, also so schwerwiegend fehlerhaft sein, dass er nicht aufrecht zu erhalten ist, was ich hier nicht erkennen kann.
Sie könnten gleichfalls um Aufhebung der Bescheide bitten, was aber wahrscheinlich für die Beihilfestelle nicht in Betracht kommen dürfte.
Falls Sie noch Fragen haben, können Sie sich gerne im Wege der hier kostenlos möglichen Nachfragefunktion an mich wenden.
Ich hoffe, Ihnen damit weitergeholfen zu haben und wünsche Ihnen noch einen schönen Tag.
Mit freundlichen Grüßen
Daniel Hesterberg
Rechtsanwalt
HSV Rechtsanwälte
Lautenschlagerstraße 3
70173 Stuttgart
Tel.: 07 11 - 72 23 67-37
Fax: 07 11 - 72 23 67-38
E-Mail: hesterberg@hsv-rechtsanwaelte.de
Internet: www.hsv-rechtsanwaelte.de
Nachfrage vom Fragesteller geschrieben am 07.02.2012 21:47:25
Zusätzliche Pflegeleistungen nach § 6 Abs. 10 und 11 BVO bzw. § 45a und 45b SGB XI
Sehr geehrter Herr Hesterberg,
noch einige Ergänzungen und Fragen zu Ihren Antwort vom 06.02.2012:
1. Die Krankenkasse hat mir heute fernmündlich bestätigt, dass Sie das Gutschaten nicht an die Beihilfestelle weitergleitet hat. Dagegen sprächen alleine schon datenschutzrechltiche Gründe.
2. Meinen Sie tatsächlich "Wiedereinsetzung in die Widerspruchsfrist"? Meinten Sie nicht etwa Wiedereinsetzung in den vorigen Stand?
3. Bei der Patientin wurde bereits in einem früheren Gutachten die Stufe 1 festgestellt. Stufe 1 bedeutet: erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz = 100 EUR/Monat. Im Mai 2009 wurde - wie bekannt - Stufe 2 bescheinigt. Stufe 2 bedeutet: erhöhter Betreuungsbedarf = 200 EUR/Monat.
4. Was meinen Sie mit "Sie könnten gleichfalls um Aufhebung der Bescheide bitten, was aber wahrscheinlich für die Beihilfestelle nicht in Betracht kommen dürfte."
Ich gehe davon aus, dass es angezeigt sein sollte Widerspruch einzulegen und gleichzeitig Wiedereinsetzung in [...] zu beantragen. Also nicht beides auf einmal beantragen?
Übrigens für mein Schreiben: zuerst Widerspruch einlegen und dann Wiedereinsetzung ... oder umgekehrt?
5. Ich möchte eine Abschrift meines Widerspruchs an Ihre Kanzlei senden, nicht zuletzt um meinem Widerspruch einen entsprechenden Nachdruck zu verleihen. Ist das OK für Sie?
Mit freundlichen Grüßen
Zusätzliche Pflegeleistungen nach § 6 Abs. 10 und 11 BVO bzw. § 45a und 45b SGB XI
Sehr geehrter Herr Hesterberg,
noch einige Ergänzungen und Fragen zu Ihren Antwort vom 06.02.2012:
1. Die Krankenkasse hat mir heute fernmündlich bestätigt, dass Sie das Gutschaten nicht an die Beihilfestelle weitergleitet hat. Dagegen sprächen alleine schon datenschutzrechltiche Gründe.
2. Meinen Sie tatsächlich "Wiedereinsetzung in die Widerspruchsfrist"? Meinten Sie nicht etwa Wiedereinsetzung in den vorigen Stand?
3. Bei der Patientin wurde bereits in einem früheren Gutachten die Stufe 1 festgestellt. Stufe 1 bedeutet: erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz = 100 EUR/Monat. Im Mai 2009 wurde - wie bekannt - Stufe 2 bescheinigt. Stufe 2 bedeutet: erhöhter Betreuungsbedarf = 200 EUR/Monat.
4. Was meinen Sie mit "Sie könnten gleichfalls um Aufhebung der Bescheide bitten, was aber wahrscheinlich für die Beihilfestelle nicht in Betracht kommen dürfte."
Ich gehe davon aus, dass es angezeigt sein sollte Widerspruch einzulegen und gleichzeitig Wiedereinsetzung in [...] zu beantragen. Also nicht beides auf einmal beantragen?
Übrigens für mein Schreiben: zuerst Widerspruch einlegen und dann Wiedereinsetzung ... oder umgekehrt?
5. Ich möchte eine Abschrift meines Widerspruchs an Ihre Kanzlei senden, nicht zuletzt um meinem Widerspruch einen entsprechenden Nachdruck zu verleihen. Ist das OK für Sie?
Mit freundlichen Grüßen
Antwort auf Nachfrage vom Anwalt geschrieben am 08.02.2012 09:33:56
Sehr geehrte(r) Ratsuchende(r),
vielen Dank für Ihre Nachfragen, die ich gerne wie folgt beantworte:
1.
Ja, leider kann sich die Krankenkasse darauf berufen bzw. ist es nicht deren Pflicht.
2.
Entschuldigen Sie, da habe ich mich etwas unklar ausgedrückt. § 32 VwVfG regelt die Wiedereinsetzung in den vorigen Stand - das stimmt. Über § 45 Abs. 3 VwVfG wird daraus die Wiedereinsetzung im Hinblick auf den Widerspruch, also in den vorigen Stand vor Widerspruchseinlegung. Sie müssen dann den Antrag innerhalb von zwei Wochen stellen.
Darüber erreichen Sie, dass Sie Ihnen die Versäumnis der Widerspruchsfrist nicht angelastet wird.
Sie müssen allerdings nachweisen, dass Sie aufgrund der fehlenden Anhörung von der Einlegung des Widerspruches abgesehen haben.
Nach einem Jahr seit dem Ende der versäumten Frist kann die Wiedereinsetzung nicht mehr beantragt oder die versäumte Handlung nicht mehr nachgeholt werden - das kann hier möglicherweise der Fall sein und sollte geprüft werden.
3.
Leider lässt sich daraus nichts ableiten, da es auf das neue Gutachten ankommt bzw. ankam.
4.
Sie müssten Widerspruch zusammen mit dem Antrag auf Wiedereinsetzung schriftlich beantragen, da Ersteres die nachzuholende Handlung ist.
Hilfsweise würde ich dann sogleich um eine Bescheidsaufhebung unabhängig vom Widerspruch bitten, was die Behörde selbst zu prüfen hat.
5.
Gerne können Sie mir eine Abschrift zukommen lassen, ggf. können Sie sich daraüber hinaus an mich wenden, falls es Schwierigkeiten diesbezüglich geben sollte.
Ich stehe Ihnen für eine weitere Beratung/Vertretung unter Anrechnung/Gutschrift der hier gezahlten Erstberatung zur Verfügung, wenn Sie es wünschen.
Ich hoffe, Ihnen damit weitergeholfen zu haben und wünsche Ihnen noch einen schönen Tag.
Sehr geehrte(r) Ratsuchende(r),
vielen Dank für Ihre Nachfragen, die ich gerne wie folgt beantworte:
1.
Ja, leider kann sich die Krankenkasse darauf berufen bzw. ist es nicht deren Pflicht.
2.
Entschuldigen Sie, da habe ich mich etwas unklar ausgedrückt. § 32 VwVfG regelt die Wiedereinsetzung in den vorigen Stand - das stimmt. Über § 45 Abs. 3 VwVfG wird daraus die Wiedereinsetzung im Hinblick auf den Widerspruch, also in den vorigen Stand vor Widerspruchseinlegung. Sie müssen dann den Antrag innerhalb von zwei Wochen stellen.
Darüber erreichen Sie, dass Sie Ihnen die Versäumnis der Widerspruchsfrist nicht angelastet wird.
Sie müssen allerdings nachweisen, dass Sie aufgrund der fehlenden Anhörung von der Einlegung des Widerspruches abgesehen haben.
Nach einem Jahr seit dem Ende der versäumten Frist kann die Wiedereinsetzung nicht mehr beantragt oder die versäumte Handlung nicht mehr nachgeholt werden - das kann hier möglicherweise der Fall sein und sollte geprüft werden.
3.
Leider lässt sich daraus nichts ableiten, da es auf das neue Gutachten ankommt bzw. ankam.
4.
Sie müssten Widerspruch zusammen mit dem Antrag auf Wiedereinsetzung schriftlich beantragen, da Ersteres die nachzuholende Handlung ist.
Hilfsweise würde ich dann sogleich um eine Bescheidsaufhebung unabhängig vom Widerspruch bitten, was die Behörde selbst zu prüfen hat.
5.
Gerne können Sie mir eine Abschrift zukommen lassen, ggf. können Sie sich daraüber hinaus an mich wenden, falls es Schwierigkeiten diesbezüglich geben sollte.
Ich stehe Ihnen für eine weitere Beratung/Vertretung unter Anrechnung/Gutschrift der hier gezahlten Erstberatung zur Verfügung, wenn Sie es wünschen.
Ich hoffe, Ihnen damit weitergeholfen zu haben und wünsche Ihnen noch einen schönen Tag.
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